当事人自行协商处理交通事故损害赔偿协议书(式样)

当 事人自行协商处理交通事故损害赔偿协 议书
 
事故发生
 时间
 年      
 时   
事故发生地点
 
天气
大风其 它
当事人
姓名
驾驶证(身份证)
号码
单位或住址
车型及车辆牌号
保险公司名称及保险单号
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
事故经过及责任在□内打选 择
 
甲方:沿               路由                            行驶。 接触部位                      
 
交通违法行为: 交通违法行为序号                全 部责任无 责任同 等责任;事故责任:
 
乙方:沿               路由                            行驶。 接触部位                     
 
交通违法行为: 交通违法行为序号                全 部责任无 责任同 等责任;事故责任:
 
丙方:沿               路由                            行驶。 接触部位                     
 
交通违法行为: 交通违法行为序号                全 部责任无 责任同 等责任;事故责任:
 
本 事故致           受伤,受伤人员认为自己伤情轻微,各方当事人对交通事 故事实及成因无争议。                                                             
说明:“甲方、乙方、丙方”横线上以文字形式填写运行路线、运行方向及接触部 位,交通违法行为序号请从背面的《当事人自行协商处理交通事故责任确定规则》中选择。
协议赔偿数额及处理方式在□内打选 择):
1、事故各方需要办理保险索赔的,持本《协议书》约定□或立即                         时,共同到佛山市禅城区                           路的交通事故快速理赔服务中心服务点办理定损等理赔事宜。暂时没有服务点的,按保险公司的有关指引办理理赔事宜。
2、不需要保险理赔的,由     方当场赔偿     方人民币(大写)               元(¥:        完结此案。
3、其他方式:                                                                                
 
当事人签名甲:                     当 事人签名乙:                   当事人签名丙:               
 
联 系 电 话:                     联 系 电 话:                   联 系 电 话:                
 
□无见证人
□有见证人 见证人签名:                       见证人联系方式:                    
 
佛山市公安局   佛山市物价局   佛 山市保险行业协会监制
备 注:1、本《协议书》所指交通事故特指:机动车、非机动车发生没有人身伤亡、仅造成机动车碰凹、刮花、机件损坏等车辆财产损害后果的交 通事故,以及造成人身伤害、受伤人员认为自己伤情轻微,当事人对事实及成因无争议的交通事故。当事人故意制造交通事故骗取钱财的,将依法承担相应的法律责 任。
2、发生上述交通 事故后,各方当事人应当立即将车辆移至安全和不影响交通的地点,互相查验驾驶证、行驶证、身份证、保险凭证后,根据事故基本事实如实填写本《协议书》,自 行协商事故损害赔偿数额和赔偿方式。当事人故意填写虚假信息的,将依法承担相应的法律责任。
   3、佛山市(禅城 区)交通事故快速处理服务中心各服务点的地址和服务电话如下:
服务点名称
服务点地址
服务电话
魁奇路服务点
禅城区魁奇路违章肇事车辆保管场内
0757-83829200
汾江中路服务点
禅城区汾江中路52号交警第一大队交通事故处理中队一楼
0757-82232932
张槎路服务点
禅城区张槎路大布顶交警高速公路大队侧
0757-83813300
塱沙路服务点
禅城区张槎塱沙路1号交警第二大队一楼
0757-82961629
南庄二马路中段服务点
禅城区南庄二马路中段交警第三大队二楼
0757-85395440

 
当事人自行协商处理交通事故责任确定规则
一、 一方当事人有以下交通安全违法行为的承担事故全部责任
1、在同车道行驶中,不按规定与前车保持必要的安全距离,追撞前车后部的;2、 变更车道时影响正常行驶的机动车的;3、不按规定倒车、溜车时发生交通事故的;4、从路外或非机动车道驶入机动车道发生碰刮 的;5、绿灯放行或没有信号灯控制的路口转弯车未让直行车的;6、准备进入环行路口的车未让驶出或在环行路口内行驶的车辆的;7、跨越道路中心实线或者隔 离实线发生事故的;8、机动车逆向行驶的;9、不按规定从前车右侧超车发生交通事故的;10、机动车超越前方正常左转弯、掉头 或超车的车辆的;11、机动车不按交通信号灯规定通行的;12、有禁止掉头标 志、标线的地方以及在人行横道、桥梁、陡坡、隧道掉头发生交通事故的;13、碰撞依法可以暂停、停放的车辆的;14、在车门、车厢没有关好时行车的;15、 机动车进出停车场或停车泊位时与正常行驶的车辆发生事故的;16、单方发生交通事故;17、其他。
二、双方当事人都有上述违法行为或没有证据证 实一方当事人负事故全部责任的,各方当事人承担事故同等责任。
三、当事人无上述违法行为的,无责任。
注意事项
一、有 下列情形之一的,当事人应当保护现场并立即报警,等候交通警察到场处理:
(一)机动车无号牌、检验合格标志、保险标志,使用伪造、变造或套用其他机动车的号 牌、检验合格标志、保险标志的;(二)机动车驾驶人无有效机动车驾驶证的;(三)机动车驾驶人饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品的;(四)当事人 不能自行移动车辆的;(五)机动车碰撞建筑物、公共设施或者其他设施的;(六)发生交通事故后有一方当事人逃逸的;(七)当事人不撤离现场的;(八)造成 车辆损失超过5000元人民币,当事人对事故事实和成因有争议的;(九)造成人员轻微伤、当事人对事实和成因有争议,或造成人员轻伤、重伤、 死亡的。
二、本《协议书》可复印使用,自行协商时当事人各自保留一份,各份具有同等效力。
三、三方以上当事人的交通事故,自行协商处理时,参照本《协议书》的内容进行记录。
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更新时间:2018/3/20 8:10:32 | 浏览:
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